Chirurgie de la silhouette

Les disharmonies de la silhouette peuvent être la conséquence de plusieurs facteurs qui sont souvent associées:

 

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  • une forme héritée en rapport avec une surcharge de graisse localisée et rebelle à l’exercice et au régime telle qu’une culotte de cheval. Le traitement adéquat est la liposuccion. Cette opération permet à l’aide de petite incision bien dissimulée d’aspirer cette graisse et de redonner plus d’harmonie à la silhouette.
  • une paroi abdominale abimée par une ou plusieurs grossesses avec un relâchement de la peau, des vergetures, un relâchement des muscles et des surcharges de graisse. Le traitement adéquat est l’abdominoplastie. Cette opération permet de traiter à la fois l’excès de graisse et le relâchement de la peau et des muscles.
  • un relâchement de la peau du au vieillissement ou à des variations importantes du poids, certaines opérations comme le lifting de la face interne des cuisses ou des bras permettent de retendre la peau à ce niveau et d’éliminer en même temps les amas de graisse localisés..
  • Pour achever un véritable modelage de la silhouette, la graisse récoltée lors d’une liposuccion peut être réutilisée pour achever un meilleur galbe des fesses ou des mollets : il s’agit d’une augmentation des fesses et des mollets par réinjection de graisse.
Lipostructure

Fiches rédigées par la Société Savante de Chirurgie Plastique (SoFCPRE).

Dr Hassen BEN JEMAA est Membre de La SoFCPRE.

La SoFCPRE certifie ses membres qualifiés et compétents en Chirurgie Plastique et Esthétique

DEFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES

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Dès que les premières lipoaspirations ont été réalisées, les Chirurgiens Plasticiens ont eu l’idée de réutiliser la graisse ainsi extraite pour la réinjecter en un autre endroit du corps, dans un but de comblement.

Cette technique de réinjection de graisse autologue, appelée lipofilling, s’est longtemps avérée décevante : la graisse réinjectée avait tendance à se résorber dans une proportion importante, rendant les résultats aléatoires et éphémères.

Cependant les Chirurgiens Plasticiens ne se sont pas arrêtés à ces premières déceptions et ont tenté de comprendre les raisons de ces échecs. D’étape en étape, les résultats se sont améliorés, mais c’est surtout à partir de 1995 que la réinjection de graisse autologue, aussi appelée Lipostructure est devenue une méthode réellement fiable (S. COLEMAN).

Le principe est de réaliser une véritable autogreffe de cellules graisseuses par réinjection de la graisse prélevée sur le patient lui-même.

La lipostructure peut s’appliquer à un grand nombre de dépressions (creux) naturelles, post-traumatiques ou iatrogéniques.

On peut résumer les objectifs et les indications de ce type d’intervention de la manière suivante :

  1. Les indications d’ordre esthétique:

a) dans le visage :

Le comblement et l’atténuation de certaines rides,

La restauration de « la plénitude » d’un visage amaigri ou lors des premiers stades du vieillissement facial.

La restauration des volumes et des formes du visage : il peut s’agir notamment de la restauration d’un visage émacié par le vieillissement.

Un complément associé à certains liftings cervico-faciaux pour améliorer l’harmonie du visage.

Secondairement, après un premier lifting, pour améliorer le galbe du tiers moyen de la face sans avoir recours à un nouveau lifting.

b) dans les seins et les fesses:

La réinjection de graisse est une alternative à l’augmentation des seins ou des fesses par prothèses.

Elle doit être envisagée dans ce cas dans le cadre d’une liposuccion d’une ou plusieurs zones pour fournir une quantité de graisse suffisante pour réaliser cette augmentation de volume.

  1. Les indications en chirurgie réparatrice et reconstructrice:

Le comblement d’une dépression tissulaire à la suite d’un traumatisme,

La correction d’irrégularités secondaires à une lipoaspiration,

La correction des fontes graisseuses après trithérapie ches les patients HIV +.

Il faut cependant garder à l’esprit que la lipostructure doit toujours être considérée comme une véritable intervention chirurgicale qui doit être réalisée par un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte réellement chirurgical.

AVANT L’INTERVENTION

On aura pratiqué une étude minutieuse, clinique et photographique, des corrections à apporter.

Notamment en matière de lipostructure de rajeunissement facial, il faudra avoir étudié, sur des photographies de jeunesse, comparées à l’état actuel, les modalités du vieillissement.

Un bilan préopératoire est réalisé conformément aux prescriptions.

Le tabac ne constitue pas une contre-indication formelle mais son arrêt un mois avant l’intervention est recommandé compte-tenu de son incidence néfaste sur la cicatrisation.

Aucun médicament contenant de l’aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie :

La lipostructure est habituellement réalisée sous anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intraveineuse (anesthésie « vigile »). On peut aussi avoir recours à une anesthésie locale simple, voire à une anesthésie générale.

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d’une discussion entre vous, le chirurgien et l’anesthésiste.

Modalités d’hospitalisation :

Cette chirurgie est le plus souvent réalisée en ambulatoire, l’entrée et la sortie se faisant le même jour.

Il peut être indiqué de rester hospitalisé la nuit de l’intervention.

L’INTERVENTION

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :

On commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites de réinjection.

Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon non traumatique par une micro-incision cachée dans les plis naturels, à l’aide d’une très fine canule d’aspiration.

On aura choisi une région discrète où il existait une réserve, voire un excès de tissu graisseux.

On procède ensuite à une centrifugation de quelques minutes, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables.

La réinjection du tissu graisseux se fait à partir d’incisions de 1 mm à l’aide de micro-canules.

On procède ainsi à l’injection de micro-particules de graisse dans différents plans et selon des directions multiples et divergentes, afin d’augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui améliore la survie des cellules adipeuses greffées.

Dans la mesure où il s’agit d’une véritable prise de greffes de cellules vivantes, et sous réserve que la technique soit bonne et la prise de greffe effective, les cellules ainsi greffées resteront vivantes au sein de l’organisme, ce qui fait de la technique de lipostructure une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d’elles.

La durée de l’intervention est fonction de la quantité de graisse à réinjecter et du nombre de localisations à traiter. Elle peut varier de 30 minutes à 2 heures en cas de lipostructure isolée.

APRES L’INTERVENTION : LES SUITES OPERATOIRES

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale peu importantes. Un gonflement des tissus (oedème) apparaît pendant les 48 heures suivant l’intervention et mettra en général 5 à 15 jours à être totalement résorbé.

Des ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement et de réinjection graisseuses : elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l’intervention.

Ainsi, si la récupération physique est habituellement rapide du fait du caractère léger et superficiel de l’intervention, il conviendra de bien tenir compte de l’importance de la gêne sociale entraînée par l’oedème et les ecchymoses, afin d’adapter sa vie familiale, professionnelle et sociale.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, ce qui ferait courir le risque de pigmentation définitive. Après résorption des phénomènes d’oedème et d’ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 2 à 3 semaines après l’intervention.

LE RESULTAT

Il est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention.

Il est le plus souvent satisfaisant, chaque fois que l’indication et la technique ont été correctes : les dépressions sont en règle générale comblées et les volumes restaurés.

Il existe une différence variable de, 20 à 40 %, entre la quantité de graisse ré-injectée et la quantité de prise de la greffe. Le praticien en aura tenu compte dans l’évaluation de la ré-injection graisseuse.

Dans la mesure où la greffe de cellules graisseuses a effectivement prise, nous avons vu que ces cellules restaient vivantes aussi longtemps que resteraient vivants les tissus au sein desquels elles ont été greffées.

Il faut savoir que la graisse ré-injectée qui a pris en tant que greffe graisseuse est sensible, à l’avenir, aux variations pondérales, donc en cas d’amaigrissement ou de prise de poids, les régions ayant bénéficié de lipostructure se creuseront ou augmenteront de volume.

Avec le temps, le résultat se détériorera progressivement, du fait de la poursuite naturelle du vieillissement de ces mêmes tissus.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration et non pas d’atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT

Nous avons vu que, le plus souvent une lipostructure correctement indiquée et réalisée rendait un réel service aux patient(e)s, avec l’obtention d’un résultat satisfaisant et conforme à ce qui était attendu.

Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu’elles ne constituent de réelles complications) : correction insuffisante localisée, asymétrie légère, irrégularités.

Elles sont, en règle générale, accessibles à un traitement complémentaire : petite « retouche » de lipostructure sous simple anesthésie locale à partir du 6ème mois post-opératoire, dont la patiente aura été prévenue de la possible opportunité pour parfaire le résultat.

En raison de la résorption partielle de la graisse injectée, généralement plus d’une séance peuvent s’avérer nécessaires pour atteindre le résultat souhaité.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

Une lipostructure, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.

Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En fait, les vraies complications sont rares après une lipostrusture de qualité : une grand rigueur dans la pose de l’indication et la réalisation chirurgicale doit assurer, en pratique, une prévention efficace et réelle, notamment les canules mousses respectent la peau, les vaisseaux et les nerfs.

L’infection est normalement prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique per et/ou postopératoire.

La complication la plus fréquente après une lipostructure consiste en une hyper-correction qui peut être liée à la réinjection d’une quantité excessive de graisse et se traduit par un excès de volume qui peut être inesthétique.

Une telle hyper-correction devient vite permanente et son traitement est volontiers délicat puisqu’il ne peut être réalisé en règle générale par une simple lipoaspiration : le plus souvent, en effet, seule une réintervention avec une véritable exérèse chirurgicale de la graisse en excès assurera la correction d’une telle hyper-correction.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, où les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d’information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation.

Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d’y réfléchir  » à tête reposée « .

Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires.

Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d’une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l’intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l’anesthésie.

L’abdominoplastie

Fiches rédigées par la Société Savante de Chirurgie Plastique (SoFCPRE).

Dr Hassen BEN JEMAA est Membre de La SoFCPRE.

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OBJECTIFS et PRINCIPES

 

Chaque fois qu’il existe une limitation de l’élasticité de la peau, avec une distension notable, des vergetures nombreuses, voire des cicatrices, la lipoaspiration isolée sera insuffisante et il faudra recourir à une plastie abdominale.

Le but d’une telle intervention est d’enlever la peau la plus abîmée (distendue, cicatricielle ou vergeturée) et de retendre la peau saine périphérique.

On peut y associer dans le même temps le traitement d’une surcharge graisseuse localisée par lipoaspiration et le traitement de lésions des muscles abdominaux sous-jacents (diastasis, hernie).

1) La plastie abdominale étendue :

L’abdominoplastie la plus habituellement réalisée consiste à pratiquer l’ablation d’un large fuseau de peau, correspondant à tout ou partie de la région située entre l’ombilic et le pubis, selon un dessin adapté aux lésions.

La peau sus-jacente, saine, située en règle générale au-dessus de l’ombilic, sera redrapée vers le bas, de manière à reconstituer une paroi abdominale avec une peau de bonne qualité.

Abdominoplastie

L’ombilic est conservé et replacé en position normale, grâce à une incision faite dans la peau abaissée.

Une telle chirurgie laisse toujours une cicatrice plus ou moins longue et plus ou moins cachée, selon l »importance et la localisation de la peau lésée dont il a fallu réaliser l’ablation.

Le plus souvent, cette cicatrice est située au bord supérieur des poils pubiens et déborde plus ou moins loin dans les plis de l’aine. Sa longueur est prévisible avant l’intervention : le patient devra en être très clairement prévenu.

2) Les plasties abdominales localisées :

En présence de lésion moins importante, on pourra proposer parfois une plastie abdominale localisée dont la rançon cicatricielle sera réduite.

TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie :

L’abdominoplastie nécessite pratiquement toujours une anesthésie générale, durant laquelle vous dormez complètement.

Modalités d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation varie de 2 à 5 jours.

L’INTERVENTION

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :

Le tracé des incisions, qui correspond à celui des futures cicatrices, a déjà été évoqué : il est, en fait, fonction de la localisation et de la quantité de peau lésée : en pratique, la cicatrice sera d’autant plus grande que la quantité de tissu à retirer est importante.

La graisse en excès peut être extraite par lipoaspiration et les muscles distendus sont remis en tension.

En fin d’intervention, un pansement modelant est confectionné, associé ou non à la mise en place d’une gaine de contention.

La durée de l’intervention varie entre 90 minutes et 3 heures, selon l’importance du travail à accomplir.

APRES L’INTERVENTION : LES SUITES OPERATOIRES

Il faut prévoir des pansements entre et 15 jours après l’intervention. Le port d’une gaine de soutien est conseillé pendant 2 à 4 semaines, jour et nuit.

Il faut prévoir un arrêt de travail de 2 à 4 semaines.

La cicatrice est souvent rosée pendant les 2 à 3 premiers mois, puis elle s’estompe, en règle générale après le 3ème mois et ce, progressivement, pendant 1 à 3 ans.

Elle ne devra pas être exposée au soleil ni aux U.V. avant 3 mois.

La pratique d’une activité sportive pourra être reprise progressivement à partir de la 6ème semaine postopératoire.

LE RESULTAT

Il ne peut être jugé qu’à partir d’un an après l’intervention.

Il convient, en effet, d’avoir la patience d’attendre le délai nécessaire à l’atténuation de la cicatrice et de réaliser pendant cette période une bonne surveillance.

En ce qui concerne la cicatrice, il faut savoir que, si elle s’estompe bien en général avec le temps, elle ne saurait disparaître complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que, si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait du (de la) patient(e).

Au-delà de l’amélioration esthétique qui est souvent appréciable, les plasties abdominales apportent en règle générale à la patiente (ou patient) une amélioration très nette en ce qui concerne le confort.

De plus, cette amélioration fonctionnelle et le mieux-être psychologique aident la patiente ou le patient dans l’ajustement de leur équilibre pondéral.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration et non pas d’atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Quoi qu’il en soit, il s’agit d’une chirurgie importante et délicate, pour laquelle la qualité de l’indication et la rigueur du geste opératoire ne mettent en aucune manière à l’abri d’un certain nombre d’imperfections, voire de complications.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

Une plastie abdominale, bien que réalisée pour des motivations en partie esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

1)En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin-anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un conteste réellement chirurgical (salle de réveil, possibilité de réanimation) fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.

Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

2)En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En effet, des complications peuvent survenir au décours d’une plastie abdominale qui constitue la plus lourde des interventions de chirurgie plastique et esthétique.

Parmi ces complications envisageables, il faut citer :

- Les accidents thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire), bien que globalement assez rares, sont parmi les plus redoutables. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l’incidence : port de bas anti-thrombose, lever précoce, éventuellement traitement anticoagulant.

- La survenue d’un hématome, en fait assez rare, peut justifier une évacuation afin d’éviter une altération secondaire de la qualité esthétique du résultat.

- La survenue d’une infection, en fait peu fréquente, nécessitera un drainage chirurgical et un traitement antibiotique.

- Il n’est pas rare d’observer à partir du 8ème jour postopératoire, la survenue d’un épanchement lié à un écoulement de lymphe et à un suintement de la graisse.La compression en constitue l’une des meilleures préventions. Un tel épanchement doit parfois être ponctionné, et il s’assèche en général sans séquelle particulière.

- Une nécrose cutanée est parfois observée, en règle limitée et localisée. Les nécroses importantes sont, en fait, rares. La prévention de ces nécroses repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d’un geste technique adapté et prudent, évitant toute tension excessive au niveau des sutures.

- Les altérations de la sensibilité de la paroi, notamment une diminution de la sensibilité prédominant dans la région sous-ombilicale, sont fréquemment observées : la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 3 à 12 mois au décours de l’abdominoplastie.

Enfin, on peut observer, notamment, chez les patientes dont la peau est très lésée ou très cicatricielle, des phénomènes de retard de cicatrisation qui allongent les suites opératoires.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Liposuccion

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Dr Hassen BEN JEMAA est Membre de La SoFCPRE.

La SoFCPRE certifie ses membres qualifiés et compétents en Chirurgie Plastique et Esthétique

DEFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES

La liposuccion permet de supprimer radicalement et définitivement les surcharges de graisse localisées et réparties de façon disharmonieuse par rapport au reste de la silhouette.

Ces surcharges graisseuses localisées ne disparaissent pas, en règle générale, malgré un régime alimentaire ou l’exercice physique.

Liposuccion

Par contre, la liposuccion ne constitue pas une méthode d »amaigrissement et son but n’est donc pas de maîtriser le poids du patient ou de la patiente : ainsi une liposuccion correctement réalisée ne permettra pas de faire l’économie d’une amélioration de l’hygiène de vie. La liposuccion ne constitue pas le traitement de l’obésité.

Le principe de la liposuccion est d’introduire, à partir de très petites incisions, des canules mousses, à bout arrondi, non tranchant, perforées à leur extrémité de plusieurs orifices. Ces canules seront connectées à un circuit fermé dans lequel sera créée une pression négative.

C’est ainsi que sera possible l’aspiration harmonieuse et non traumatisante des cellules graisseuses en surnombre.

Dans la mesure où ces cellules graisseuses n’ont pas la faculté de se re-multiplier, il n’y aura pas de récidive de cette surpopulation d’adipocytes.

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En pratique, la lipoaspiration peut s’appliquer à un grand nombre de région du corps :  » la culotte de cheval  » bien sûr, mais aussi les hanches, l’abdomen, les cuisses, les genoux, les mollets, les chevilles, les bras. Les améliorations techniques ont aussi permis d’étendre son action au niveau du visage et du cou (double menton, ovale du visage).

Les récents progrès, notamment dans le domaine de la liposuccion superficielle, grâce à l’utilisation de canules très fines font que la peau sus-jacente à la zone traitée n’a plus à souffrir de la lipoaspiration : au contraire, l’aspect de la peau peut être amélioré par la rétraction cutanée que génère une lipoaspiration superficielle correctement réalisée.

Cependant, il faut garder à l’esprit que la lipoaspiration, malgré son extrême banalisation au cours de ces dernières années, doit toujours être considérée comme une véritable intervention chirurgicale qui doit être réalisée par un chirurgien plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte réellement chirurgical.

TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie :

La lipoaspiration peut être réalisée, selon les cas et l’importance des zones à traiter, soit sous anesthésie locale, soit sous anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie  » vigile « ), soit sous anesthésie générale, éventuellement sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachi-anesthésie).

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d’une discussion entre vous, le chirurgien et l’anesthésiste.

Modalités d’hospitalisation :

La durée de l’hospitalisation est fonction de la quantité de graisse extraite. Elle peut être courte, de l’ordre de quelques heures pour de petites lipoaspirations (lorsqu’on a eu recours à une anesthésie locale). Elle sera de 1 ou 2 jours en cas de lipoaspiration plus importante (réalisée sous anesthésie générale).

L’INTERVENTION

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :

Les incisions sont courtes (de l’ordre de quelque millimètres) et discrètes, car le plus souvent cachées dans un pli naturel.

La graisse est aspirée à l’aide de canules mousses, réalisant un réseau régulier de tunnels qui respectent les vaisseaux et les nerfs : on traite ainsi la graisse profonde et la graisse superficielle.

La quantité de graisse extraite devra bien sûr être adaptée à la qualité de la peau sus-jacente qui constitue l’un des facteurs déterminant pour la qualité du résultat.

En fin d’intervention, un pansement modelant est confectionné avec des bandes élastiques ou la mise en place d’un panty ou d’une gaine de contention élastique.

La durée de l’intervention est fonction de la quantité de graisse à extraire et du nombre de localisations à traiter. Elle peut varier de 20 minutes à 3 heures (en moyenne 1 à 2 heures).

APRES L’INTERVENTION : LES SUITES OPERATOIRES

Il convient de noter que le temps nécessaire pour récupérer et se remettre d’une lipoaspiration est proportionnel à la quantité de graisse extraite.

Dans les suites opératoires, des ecchymoses (bleus) et un œdème (gonflement) apparaissent au niveau des régions traitées.

Les douleurs sont variables, mais elles sont en règle générale peu importantes, grâce à l’utilisation des canules très fines.

Une fatigue peut être ressentie les premiers jours, surtout en cas d’extraction graisseuse importante.

Une activité normale pourra être reprise 3 à 6 jours après l’intervention, là aussi en fonction de l’importance de la lipoaspiration et du type d’activité professionnelle.

Les ecchymoses se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l’intervention.

Le port d’un vêtement de contention élastique est conseillé pendant 2 à 4 semaines.

On peut prévoir une reprise de l’activité sportive 3 à 4 semaines après l’intervention.

Il conviendra de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant au moins 3 semaines.

Il n’y a pas de modification nette de l’aspect au cours des 2 à 3 premières semaines, dans la mesure où il existe au début un gonflement postopératoire des tissus opérés (œdème).

C’est seulement au bout de 3 semaines, et après la résorption de cet œdème, que le résultat commencera à apparaître. La peau mettra environ 3 à 6 mois pour se rétracter complètement sur les nouveaux galbes et se réadapter à la nouvelle silhouette.

LE RESULTAT

Apprécié de façon définitive dans un délai de 6 mois après l’intervention, il est le plus souvent satisfaisant, chaque fois que l’indication et la technique ont été correctes : la lipoaspiration aura permis de faire disparaître définitivement les surcharges de graisse localisées, tout en entraînant une rétraction appréciable de la peau.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration et non pas d’atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

Une lipoaspiration, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

1)En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.

Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

2)En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Les vraies complications sont exceptionnelles après une lipoaspiration de qualité : une grande rigueur dans le choix de l’indication et la réalisation chirurgicale doit assurer en pratique une prévention efficace et réelle.

Pour être complet, il faut cependant citer, malgré leur grande rareté habituelle :

- Les accidents thromo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire) qui sont la complication la plus grave. Leur risque de survenue est augmenté si un tel accident figure dans les antécédents du patient. Le port de bas anti-thrombose, le lever précoce et un éventuel traitement anticoagulant contribuent à réduire ce risque.

- Les saignements sont rarement sérieux, sauf trouble de la coagulation associé.

- Hématome et épanchement lymphatique apparaissent exceptionnellement au décours d’une lipoaspiration correctement réalisée.

- Des troubles de la sensibilité de la peau peuvent s’observer. Elles régressent en règle générale prenant quelques semaines à quelques mois.

- De même, les nécroses cutanées localisées, qui allongent le délai de cicatrisation et peuvent laisser des cicatrices, ne devraient plus être observées.

- L’infection peut être prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique prophylactique.

- Enfin des perturbations métaboliques ont été observées au décours de lipoaspirations quantitativement excessives.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, où les traiter efficacement le cas échéant.

Lifting de la face interne des bras

Fiches rédigées par la Société Savante de Chirurgie Plastique (SoFCPRE).

Dr Hassen BEN JEMAA est Membre de La SoFCPRE.

La SoFCPRE certifie ses membres qualifiés et compétents en Chirurgie Plastique et Esthétique

DEFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES

 

La peau de la face interne de bras est très « sollicitée » dans les mouvements et les amaigrissements à répétition, ce qui explique que le nombre de relâchement de la peau à ce niveau.

Lorsqu’il existe un relâchement, une lipoaspiration isolée ne peut suffire, et seule une remise en tension de la peau est susceptible de corriger le défaut : c »est le lifting brachial ou lifting de la face interne de bras.

L’intervention a alors pour but de supprimer de l’excédent de peau, de réduire la graisse sous-jacente et de redraper l’ensemble.

TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie :

Le lifting de la face interne de bras peut être réalisé sous anesthésie générale, sous anesthésie locale complétée par des tranquillisants administrés par voie intraveineuse (anesthésie « vigile ») voire, dans certains cas, sous anesthésie locale pure.

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d’une discussion entre vous, le chirurgien et l’anesthésiste.

Modalités d’hospitalisation :

L’intervention peut se pratiquer en « ambulatoire », c’est-à-dire avec sortie le jour même après quelques heures de surveillance.

Toutefois, dans certains cas, une courte hospitalisation peut être préférable. L’entrée s’effectue alors le matin (ou parfois la veille dans l’après midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain.

L’INTERVENTION

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Différentes techniques ont été décrites.

L’infiltration adipeuse est corrigée par une lipoaspiration. L’excès de peau est enlevé, laissant une cicatrice dont l’emplacement et la longueur dépendent de l’importance de la distension cutanée et du type d’intervention choisie.

L’incision peut être verticale, longitudinale, courant à la face interne du bras ou bien horizontale, dans un des plis de l’aisselle. Les deux types d’incisions peuvent être associés.

Lifting de bras avec incision longitudinale le long de la face interne du bras :

Cette intervention s’adresse principalement aux relâchements cutanés importants avec une motivation clairement exprimée : outre la gêne esthétique (gêne pour porter des manches courtes du fait de l’aspect fripé du bras), la motivation peut être aussi fonctionnelle (gêne à la mobilité ou à l’habillement, rougeur ou macération de la face interne du bras).

Une lipoaspiration première est effectuée chaque fois qu’il existe une infiltration graisseuse de la région.

La peau en excès est ensuite retirée à la demande à partir d’une incision longitudinale le long de la face interne du bras. L’importance et la topographie de cet excès auront été repérées et dessinées en pré-opératoire avec la collaboration du (de la) patient (e).

La durée de l’intervention est en moyenne d’une heure et demie. Elle est variable en fonction de l’ampleur des améliorations à apporter.

En fin d’intervention un pansement compressif est réalisé.

Ce type d’intervention corrige efficacement les excès cutanés et adipeux gênants et inesthétiques mais laisse une cicatrice verticale à la face interne du bras.

Souvent cette cicatrice reste visible ce qui nécessite une sélection particulièrement rigoureuse des indications opératoires, une bonne information du (de la patient (e) et le recueil d’un consentement réellement éclairé.

Compte tenu des inconvénients de ce type de lifting du point de vue de la rançon cicatricielle on essaie de proposer, chaque fois que cela est possible, une intervention, certes moins ambitieuse, mais plus acceptable d’un point de vue cicatricielle : il peut s’agir, soit d’un lifting avec une incision isolée dans l’aisselle, soit d’une technique mixte associant une incision au niveau du creux axillaire et un segment vertical court de moins de 10 cm

Lifting de bras avec incision horizontale dans l’aisselle :

Ce type d’intervention s’adresse à des patientes porteuses de lésions moins importantes avec un excès et un relâchement cutanés intéressant principalement le tiers supérieur du bras.

A partir d’une incision unique, horizontale, cachée dans un des plis de l’aisselle et après qu’une lipoaspiration première ait été réalisée si nécessaire, on retire la peau en excès de la partie supérieure de la face interne du bras, la suture dans le creux de l’aisselle permettant de redraper la peau résiduelle vers le haut et dans la région axillaire.

La cicatrice résiduelle est habituellement peu visible mais le résultat morphologique est moins spectaculaire que celui obtenu avec un lifting avec cicatrice verticale.

La durée de l’intervention est en moyenne d’une heure.

En fin d’intervention un pansement compressif est réalisé.

Cette intervention étant plus légère que la précédente elle est pratiquement toujours réalisée en ambulatoire, soit sous anesthésie locale simple, soit sous anesthésie «vigile ».

Une telle intervention chirurgicale est certes moins ambitieuse que la précédente mais l’un des principaux intérêts de cette technique réside dans le fait que sa simplicité et sa légèreté permettent qu’elle soit répétée éventuellement une à deux fois dans les années suivant la précédente intervention ; la pratique de cette intervention itérative permettra d’améliorer le redrapage et le résultat à chaque fois, en fonction notamment de la demande du (de la) patient(e), par une résection cutanée complémentaire, une amélioration du redrapage de la peau sans que la cicatrice ne soit allongée et notamment sans qu’elle ne sorte du creux axillaire.

Technique mixte ou technique combinée :

C’est une synthèse des deux méthodes précédentes dont elle réalise un compromis tant qu’en ce qui concerne les avantages que les inconvénients notamment pour la rançon cicatricielle.

Cette technique associe une incision horizontale dans le creux de l’aisselle et une cicatrice verticale courte de moins de 10 cm à la face interne du bras.

APRES L’INTERVENTION : LES SUITES OPERATOIRES

La sortie aura lieu en règle générale le jour même ou le lendemain de l’intervention.

Dans les suites opératoires, des ecchymoses (bleus) et un œdème (gonflement) peuvent apparaître. Ils régresseront dans les 10 à 20 jours suivant l’intervention.

Les douleurs sont en règle générale peu importantes, limitées à quelques phénomènes de tiraillements et d’élancements bien couverts par les antalgiques usuels.

La période de cicatrisation peut s’avérer un peu désagréable du fait de la tension qui s’exerce sur les berges de la suture : durant cette période, il conviendra d’éviter tout mouvement d’étirement brutal.

Si un arrêt de travail est nécessaire, il tiendra compte de la nature de l’activité professionnelle.

Un travail sédentaire peut, dans la plupart des cas, être repris rapidement, dans les jours qui suivent.

La pratique d’une activité sportive pourra être reprise progressivement à partir de la 4ème semaine post-opératoire.

La cicatrice est souvent rosée pendant les trois premiers mois puis elle s’estompe en règle générale après le 3ème mois, et ce, progressivement pendant 1 à 2 ans. Cette évolution est fonction des propriétés intrinsèques de chaque patient.

Elle doit être protégée du soleil et des U.V pendant les trois premiers mois.

LE RESULTAT

Il est apprécié dans un délai de 6 à 12 mois après l’intervention.

On observe, le plus souvent, une bonne correction de l’infiltration graisseuse et du relâchement de la peau, ce qui améliore nettement la morphologie du bras. L’amélioration sur le plan fonctionnel est également très nette, surtout dans le cas du lifting avec incision longitudinale.

Les cicatrices sont habituellement visibles, principalement en ce qui concerne la composante longitudinale à la face interne du bras, qui n’est pas cachée dans un pli naturel.

Grâce au perfectionnement des techniques et à l’expérience acquise, les résultats de cette intervention se sont très nettement améliorés.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration et non pas d’atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction

Il s’agit néanmoins d’une chirurgie délicate pour laquelle la plus grande rigueur ne met en aucune manière à l’abri d’un certain nombre d’imperfections, voire de complications

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

Un lifting de la face interne de bras, bien que souvent réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte chirurgical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent exerçant dans un contexte réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Les techniques actuelles offrent une sécurité optimale, d’autant plus que le sujet est en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement.

En effet, des complications peuvent survenir au décours d’un lifting de la face interne de bras qui constitue une des interventions les plus délicates de la chirurgie plastique et esthétique. Parmi ces complications envisageables, il faut citer :

Les complications générales : les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), bien que globalement rares, sont parmi les plus redoutables. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l’incidence : port de bas de contention, lever précoce, éventuellement traitement anti-coagulant.

Les complications locales :

La survenue d’un hématome, en fait assez rare, peut justifier son évacuation afin de ne pas risquer d’altérer la qualité esthétique du résultat.

La survenue d’une infection est favorisée par la proximité d’un pli naturel (gîte microbien habituel) et est prévenue par une hygiène pré et post-opératoire rigoureuse jusqu’à la cicatrisation complète. Son traitement peut faire appel, selon les cas, à une reprise chirurgicale, éventuellement un drainage et à une prescription d’antibiotiques. Elle peut laisser des séquelles inesthétiques.

La survenue d’un écoulement lymphatique persistant est parfois observée. Il peut se compliquer d’un épanchement (gonflement) qui peut nécessiter une ponction mais qui s’assèche le plus souvent sans séquelle particulière.

Un retard de cicatrisation peut parfois être observé, qui allonge les suites opératoires.

Une nécrose cutanée peut exceptionnellement être observée. Elle est en règle générale limitée et localisée. La prévention de ces nécroses repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d’un geste technique adapté et prudent.

Des altérations de la sensibilité, notamment la diminution de la sensibilité de la face interne du bras, peuvent être observées : la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, où les traiter efficacement le cas échéant.

Lifting de la face interne des cuisses

Fiches rédigées par la Société Savante de Chirurgie Plastique (SoFCPRE).

Dr Hassen BEN JEMAA est Membre de La SoFCPRE.

La SoFCPRE certifie ses membres qualifiés et compétents en Chirurgie Plastique et Esthétique

DEFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES

 

Lorsqu’il existe un relâchement de la peau au niveau de la face interne des cuisses, une lipoaspiration isolée ne peut suffire et seule une remise en tension de cette peau est capable de corriger ce défaut : c’est le lifting crural ou lifting de la face interne de la cuisse.

L’intervention a alors pour but de réaliser l’ablation de l’excédent de peau, de réduire l »excès de graisse sous-jacent, et de bien suspendre la peau en profondeur.

TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie :

Le lifting de la face interne des cuisses peut être réalisé sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie « vigile »).

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d’une discussion entre vous, le chirurgien et l’anesthésiste.

Modalités d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation sera en moyenne de 1 à 3 jours selon les cas.

L’INTERVENTION

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :

L’incision est située, en avant, près du pli de l’aine. Elle se prolonge ensuite dans le sillon situé entre le périnée et le haut de la face interne de la cuisse, et se poursuit en arrière jusqu’au pli fessier où elle se termine. Elle correspond à la future cicatrice.

Dans certains cas, on y associe une cicatrice verticale plus ou moins longue, au niveau de la face interne des cuisses.

Une lipoaspiration est associée chaque fois qu’il existe une infiltration adipeuse de la région.

La peau en excès est retirée à la demande et une fixation est réalisée en profondeur au ligament aponévrotique, situé en haut de la face interne de la cuisse, de manière à bien maintenir la correction de l’affaissement, éviter que la cicatrice ne redescende et assurer la pérennité d’une anatomie normale et harmonieuse. La cicatrice se trouve ainsi cachée dans un pli naturel et sera donc assez discrète.

En fin d’intervention, on réalise un pansement à l’aide de bandes élastiques collantes ou bien on met en place un panty de liposuccion.

La durée de l’intervention est, en moyenne, d’une heure et demi, mais elle est variable en fonction du chirurgien et de l’ampleur des améliorations à apporter.

APRES L’INTERVENTION : LES SUITES OPERATOIRES

La sortie pourra intervenir en règle générale le lendemain ou le surlendemain de l’intervention.

Dans les suites opératoires, des ecchymoses (bleus) et un œdème (gonflement) peuvent apparaître. Ils régresseront dans les 10 à 20 jours suivant l’intervention.

Les douleurs sont en règle générale peu importantes, limitées à quelques phénomènes de tiraillements et d’élancements.

La période de cicatrisation peut s’avérer un peu désagréable du fait de la tension qui s’exerce sur les berges de la suture : durant cette période, il conviendra d’éviter tout mouvement d’étirement brutal.

Il y a lieu de prévoir un arrêt de travail de 1 à 3 semaines, en fonction de la nature de l’activité professionnelle.

La pratique d’une activité sportive pourra être reprise progressivement à partir de la 6ème semaine post-opératoire.

La cicatrice est souvent rosée pendant les 3 premiers mois puis elle s’estompe en règle générale après le 3ème mois, et ce, progressivement pendant 1 à 3 ans.

Elle ne doit pas être exposée au soleil ni aux UV avant 3 mois.

LE RESULTAT

Il est apprécié dans un délai de 6 à 12 mois après l’intervention.

On observe, le plus souvent, une bonne correction de l’infiltration graisseuse et du relâchement de la peau, ce qui améliore nettement la morphologie de la cuisse.

Les cicatrices sont habituellement discrètes, d’autant qu’elles sont cachées dans un pli naturel.

Ainsi, grâce à une amélioration des techniques et grâce à l’expérience acquise, les résultats de cette intervention, qui a eu longtemps mauvaise réputation, se sont aujourd’hui très nettement améliorés.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration et non pas d’atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction

Il s’agit néanmoins d’une chirurgie délicate pour laquelle la plus grande rigueur ne met en aucune manière à l’abri d’un certain nombre d’imperfections, voire de complications.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

Un lifting de la face interne des cuisses, bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin-anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent exerçant dans un contexte réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.

Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En effet, des complications peuvent survenir au décours d’un lifting de la face interne des cuisses qui constitue une des interventions les plus délicates de la chirurgie plastique et esthétique. Parmi ces complications envisageables, il faut citer :

- Les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), bien que globalement assez rares après ce type d’intervention, sont parmi les plus redoutables. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l’incidence : port de bas anti-thrombose, lever précoce, éventuellement traitement anti-coagulant.

- La survenue d’un hématome, en fait assez rare, peut justifier une évacuation afin de ne pas risquer d’altérer secondairement la qualité esthétique du résultat.

- La survenue d’une infection est favorisée par la proximité des orifices naturels : son traitement fait appel à un drainage chirurgical et à une prescription d’antibiotique.

On observe parfois à partir du 8ème jour post-opératoire, la survenue d’un épanchement lié à un écoulement de lymphe : un tel épanchement doit parfois être ponctionné et il s’assèche en général sans séquelle particulière.

Un retard de cicatrisation peut parfois être observé qui allonge les suites opératoires.

Une nécrose cutanée est rarement observée : elle est en règle générale limitée et localisée.

La prévention de ces nécroses repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d’un geste technique adapté et prudent.

Des altérations de la sensibilité, notamment la diminution de la sensibilité de la partie haute de la face interne de la cuisse peuvent être observées : la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 3 à 6 mois au décours de l’intervention.

 

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, où les traiter efficacement le cas échéant.

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